Verwachtingen

Sommige mensen gaan nooit naar artsen of ziekenhuizen. Ze verdragen hun kleine gezondheidskwaaltjes en gaan er niet vanuit dat ze medische hulp nodig hebben. Principieel een goede gedachte: mensen die ziekenhuizen bezoeken zijn significant vaker ziek dan mensen die dit niet doen. Op een bepaald moment in hun leven moeten vele van deze supergezonden capituleren en vragen ze het medisch advies van hun huisarts. Dat is dan vaak het begin van het einde.

Een vijfentachtigjarige man kwam op deze manier op onze intensieve zorgen afdeling. Op een middag was hij bij de huisarts langs geweest met relatief onduidelijke klachten: toenemende vermoeidheid en vage buikpijn waren de voornaamste klachten. De huisarts had, volledig terecht, een aortaaneurysma gediagnosticeerd – een verwijding van de lichaamsslagader. Een gevaarlijk iets: als die verwijding te groot wordt, kan die ontploffen als een ballon die te ver wordt opgeblazen. De inwendige bloeding die daarop volgt, is meestal niet te controleren en dus dodelijk.

De huisarts had deze man naar ons ziekenhuis verwezen om dit aneurysma te laten opereren. De man zelf, en mogelijk ook de huisarts, leek het gevaar niet echt in te zien: hij had een taxi genomen en nadat hij eerst zijn vrouw naar huis had gebracht was hij met de taxi bij ons aangekomen. De vaatchirurgen waren niet te stoppen en gingen direct tot operatie over.

Zo’n operatie is niet te onderschatten. Met moderne technieken moet er niet altijd een grote wonde gemaakt worden, maar alsnog zijn er vele risico’s verbonden aan deze ingreep. Het is een belasting voor het hart, de nieren worden op meerdere manieren belast en kunnen de geest geven, er is een reëel risico op ernstige bloedingen en infecties zijn ook frequent. Allemaal dingen die voor een vijfentachtigjarige niet zo eenvoudig te verwerken zijn.

Zo ligt deze patiënt dan op de intensieve zorgen, verbonden met een beademingsapparaat, een tiental infusen, een dialysemachine en dergelijke meer. Een situatie die voor wakkere mensen niet te verwerken is, niet enkel psycho-, maar ook fysiologisch. Daarom wordt hij in een kunstmatige coma gehouden.

Zo ligt hij erbij als zijn vrouw op bezoek komt. Die lijkt de situatie niet te begrijpen. Zij is ongeveer even oud als hij. Ze zit tijdens het bezoekuur op een krukje naast het bed en staart met een afwezige glimlach voor zich uit. Ik wil met haar praten over een aantal beslissingen die genomen moeten worden en die de patiënt in deze omstandigheden niet zelf kan nemen. Ik neem haar mee in onze gespreksruimte. Op mijn vraag of ze weet wat er aan de hand is, antwoordt ze dat dat niet het geval is. Mijn chirurgische collega’s hebben haar nog niet gesproken. Van het begin tot einde vertel ik haar hoe de vork aan de steel zit. Wat er gebeurd is, dat hoewel de operatie an sich goed verlopen is dat nog niet wil zeggen dat hij nu beter is, dat het nog een lange weg is voor hij weer gezond kan worden en dat het lang niet zeker is dat haar man niet alsnog sterft aan de complicaties die te verwachten zijn. Ze knikt begrijpend, vertelt dat haar vader in een vergelijkbare situaties was voor hij stierf en bevestigt dat ze beseft dat het niet goed is. Ik ben vol goede hoop dat ze in staat gaat zijn samen te werken met het behandelende team om te beslissen over wat nog door de patiënt gewild was aan behandelingen en wat nog zinvol is.

Tot ze aan het einde van het gesprek zegt dat ze nog even terug wil naar haar man, daarbij opmerkt: ‘Vandaag zegt hij echt helemaal niets’ en mij zo duidelijk maakt dat het hele gesprek voor niets was.

Advertisements

Dringende keizersnede

Eén van de dingen die de anesthesisten in het ziekenhuis in een permanent gespannen toestand houden is de verloskamer. Hoewel het waar is dat zwangerschap geen ziekte is, is het toch een potentieel levensbedreigende toestand voor moeder en kind. In een oogwenk kan bij een bevalling de toestand van normaal naar problematisch omslaan. Het resultaat is dat de gynaecologen beslissen een dringende keizersnede uit te voeren. Dan moet alles ineens snel gaan.

Zodra de gynaecoloog de anesthesist belt met de mededeling dat er een dringende keizersnede plaats moet vinden, laat deze laatste alles liggen en begeeft zich naar de verloskamer. In een paar woorden wordt aan de moeder-in-spe uitgelegd wat er gaat gebeuren en er worden een paar vragen gesteld om haar algemene gezondheidstoestand in the schatten. Terwijl gynaecoloog en anesthesist hiermee bezig zijn, bereiden de vroedvrouwen de patiënte voor voor de keizersnede en helpen haar in een operatiehemd.

In de hoek van de kamer staat de vader met grote, angstige ogen het hele gebeuren te volgen. Wanneer hij dreigt verloren te geraken in het gedoe, spreekt een geroutineerde vroedvrouw hem aan en zegt hem wat hem te wachten staat.

Minder dan vijf minuten na het eerste telefoontje staat het hele team, inclusief moeder en kind waarom alles draait, in de operatiekamer. De anesthesist staat ondertussen met steriele handschoenen klaar om de ruggenmergsnarcose door te voeren. De moeder zit ondersteunt door vroedvrouw en verpleegkundige op de operatietafel. In een geroutineerd sequentie worden de desinfectie, locale anesthesie en ruggenmergsnarcose afgewikkeld.

Nog eens vijf minuten na aankomst in de operatiekamer is alles klaar om te beginnen. De vader wordt op een krukje aan het hoofdeinde van de operatietafel geparkeerd, veilig verborgen onder de steriele doeken zodat de operatie zelf aan zijn ogen onttrokken blijft.

De opdracht van de anesthesist en zijn verpleegkundige rechterhand is hier niet enkel medisch. Hij moet ook een beetje psychologische bijstand verlenen aan de moeder en vader, die zich in deze georganiseerde chaos doorgaans grote zorgen maken over hun kindje. Gelukkig duurt het allemaal niet lang en ongeveer vijftien minuten nadat de beslissing genomen werd een keizersnede te doen meldt de nieuwe wereldburger zich voor het eerst.

Voor vader en moeder een zeer emotioneel moment. Ze worden echter nog wat langer in spanning gehouden: het kindje wordt eerst naar de kinderartsen gebracht om te kijken of alles goed is. De beslissing in de normale bevalling in te grijpen is met een reden genomen en soms is de plotse overgang naar een fysiologisch zelfstandig leven te groot voor zo’n klein mensje.

Als alles goed loopt en deze controle achter de rug is, kan iedereen zich na deze gemeenschappelijke krachtinspanning een beetje ontspannen. Het kindje wordt voor het eerst in de armen van zijn moeder gelegd en alles is weer zoals het zou moeten zijn.

The one and only

Onze afdeling heeft een diensttelefoon. Indien er iets gewenst is van de anesthesisten wordt het nummer 107 gebeld. (Nee, niet 007, helaas.) Het slachtoffer dat die telefoon op zak heeft, rent daarom het hele ziekenhuis op en neer, de telefonische opdrachten achterna. De dringendheid van de opdracht kan ten dele al ingeschat worden aan de hand van de naam die op het scherm verschijnt.

De verloskamer heeft hoge prioriteit, evenals de coördinator voor noodgevallen. Deze laatste neemt de telefoon aan wanneer de noodartsen iemand van de straat hebben opgeraapt en doorgeven welke specialisten gewenst zijn voor de behandeling van de verongelukte. In functie van de ernst van het geval, beslist de coördinator wie hij allemaal moet optrommelen om de patiënt in ontvangst te nemen. Uit de aard van de zaak wordt de anesthesist bij de ernstige gevallen geroepen. Daarom is een oproep door de coördinator altijd prioritair. Reanimaties worden natuurlijk als het meest dringend geclassificeerd. Verder zijn er weinig dingen die een anesthesist echt tot onmiddellijk reageren kunnen aanzetten. Behalve dan telefoon van “The one and only.”

Eén of andere grapjas heeft het nummer van de chef onder die naam opgeslagen. De opdrachten waarmee de chef belt zijn niet altijd de medisch dringendste. Toch wordt er snel gehoor aan gegeven. Niet alleen omdat de chef de chef is, maar ook omdat de chef chef is.1

“Chef” is namelijk een naam die men moet verdienen. De baas over anderen spelen is niet genoeg om “Chef” genoemd te worden. “Chef” is een respectvolle en tegelijk vertrouwelijke manier om een hiërarchisch hoger geplaatste aan te spreken. Niet “de chef” maar “Chef” als een naam. Enkel competente en sympathieke bazen kunnen die naam “Chef” verdienen.

Ondanks zijn berucht wispelturige karakter en het explosiegevaar dat altijd dreigt wanneer men iets van hem nodig heeft, kan niemand ontkennen dat onze chef een vaardige anesthesist is en als baas midden in het werk staat. – Zelfs wanneer hij beweert op de sofa te vinden te zijn indien hij nodig is, gebeurt dat in de praktijk nooit. – Bovendien is de planning van het werk doorgaans zo dat iedereen zo veel mogelijk kan doen waar zijn talenten en interesses liggen en dat de artsen die nog in opleiding zijn de vereiste ervaring kunnen verzamelen. Bij conflicten met andere afdelingen, patiënten of – in de dramatische omstandigheden die door artsen meer en meer gevreesd moeten worden – rechterlijke instanties, geeft de chef de verdiende dekking in de rug.

Natuurlijk wordt er geklaagd over de chef; door de ene meer; door de andere minder. Over iedere chef wordt geklaagd: bazen zijn nu eenmaal verantwoordelijk voor het oplossen van problemen. De verantwoordelijkheid voor het reilen en zeilen in de afdeling wordt op de schouders van de chef gelegd. Wanneer iemand een keer een opdracht krijgt die hij niet zo leuk vindt, is het de schuld van de chef. Indien een nascholing naar een andere datum verschoven wordt, is het de schuld van de chef. De vele overuren die iedereen maakt, een gevolg van chronisch personeelstekort, zijn de schuld van de chef. Etc., etc.

Daarbij moet niet uit het oog verloren worden dat de afdeling in zijn geheel naar behoren functioneert, het werk gedaan wordt, nieuwe anesthesisten opgeleid worden en de onderlinge verhoudingen tussen vijftig artsen en half zoveel verpleegkundigen goed zijn. Iets wat niet ondanks de chef zo is.

Stiekem weten we best dat we een superchef hebben.

1Is dat de zin met de meeste “chef”-s ooit?

Zeus’ narcose

Volgens de regels moet de anesthesist bij het inleiden, het uitleiden en bij problemen aanwezig zijn gedurende een narcose. Op andere momenten is het hem toegestaan de operatiezaal te verlaten. Hij moet daarbij wel beschikbaar zijn om in te grijpen als er iets misgaat. De taak van oppasser wordt bij dergelijke gelegenheden door een anesthesieverpleegkundige waargenomen.

Tijdens een operatie worden bloeddruk en pols van de slapende in de gaten gehouden, net als andere parameters die aangeven of alles in orde is of niet. Wanneer de ene of andere waarde buiten de norm gaat kan de verpleegkundige ofwel zelf ingrijpen – wat ervaren en goed geïnstrueerde verpleegkundigen prima kunnen – ofwel de anesthesist terugfluiten.

Nu moet men niet denken dat een anesthesist zomaar wegloopt en zijn patiënt weerloos in de handen van de chirurgen achterlaat. Hoe meer ervaring hij echter heeft, hoe beter hij leert inschatten bij welke patiënten en in welke omstandigheden er een risico is dat er iets scheef gaat en wanneer niet. Bij een patiënt waar problemen te verwachten zijn en de situatie ieder moment kan omslaan, houdt de anesthesist alles scherp in de gaten. Zijn eigen adrenalinespiegel is dan net zo hoog als die van de patiënt.

Bij de meeste operaties zijn dergelijke dramatische toestanden echter niet te verwachten. Het gaat dan vaak om gezonde mensen. Doorgaans niet gezonde, maar “gezonde” mensen. 100% gezonde hoeven natuurlijk niet geopereerd te worden. “Gezond” is in deze context een uitdrukking die betekent dat de persoon in kwestie enkel een geïsoleerd probleem heeft dat door de operatie verholpen moet worden. Daarnaast zijn er geen andere gezondheidsproblemen. Typische voorbeelden zijn patiënten met een blindedarmontsteking of met bepaalde gehoorproblemen.

Eens zo’n patiënt onder narcose is, aangesloten op de beademingsmachine en de chirurgen aan het werk gaan is er voor de anesthesist niet meer veel te doen. Een typisch geval voor een ervaren anesthesist om even een koffie te gaan drinken.

Dat is het moment waarop Zeus ter hulp wordt gevraagd. Wie wil er niet door een god bewaakt worden? Zeker wanneer hij zelf geen controle meer over een situatie heeft, beveelt de mens zich vaker in Gods handen aan. Al is het dan een oude god, waar niet meer zo veel over gehoord wordt. Zeus is een god die wel kan zien dat er iets mis gaat, maar niet kan ingrijpen. Zeus kan met andere woorden wel donderen en bliksemen, maar kan niets constructiefs doen.

zeus-ie-d-9004-2016

“Niet jouw schuld”

 

Vervolg van “Moord en doodslag”

Iedere mens maakt af en toe fouten. Daar moet men mee kunnen omgaan, hoewel dat niet altijd even eenvoudig is. Sommige fouten hebben nu eenmaal ernstige consequenties.

Artsen zijn helaas ook maar mensen en maken bijgevolg ook fouten. Uit de aard van de zaak vallen deze vaak in de categorie met ernstige gevolgen. In het ergste geval kan een eenvoudige vergissing het verschil tussen leven en dood uitmaken. Een feit dat door artsen en patiënten doorgaans stilzwijgend wordt geaccepteerd.

Hoewel sommige artsen proberen hun fouten te erkennen en er uit te leren, is het niet ongebruikelijk de slechte nieren van de patiënt, de anesthesist – wanneer we over chirurgen spreken – ,de stand van de maan of wat zich verder aandient ,als zondebok aan te wijzen.

In dit klimaat vinden mijn zelfverwijten geen begrip. De mededeling dat mijn patiënt van de voorgaande dag, die ik in goede toestand en in de verwachting dat de operatie spoedig ten einde zou zijn, aan mijn collega had toevertrouwd ,overleden was na 14 uur opereren was een slag in mijn gezicht. De rest van de dag was ik volledig van de kaart door wat er was gebeurd.

“Je bent arts, je moet er mee leren omgaan dat patiënten doodgaan,” zegt een collega die ik probeer duidelijk te maken wat er in mij omgaat. Dat is zo. Dat kan ik ook. Sommige patiënten zijn aan het einde van hun leven gekomen en ik ben de laatste om nutteloze, wanhopige pseudobehandelingen aan te moedigen. Maar deze patiënt had echt niet moeten sterven. Hij had – met één been – nog jarenlang van een pensioen kunnen genieten. Hoewel het geen aantrekkelijk vooruitzicht is, is een leven met één been heden ten dage goed te leiden.

“Oh shit,” is de bijzonder inspirerende reactie van een andere collega. Een standaard antwoord zoals vrouwen vaak uiten. Ze heeft wel gehoord wat ik zei, maar ziet er verder geen graten in.

De collega die mij de dag tevoren had geholpen bij deze patiënt moet toch ook weten wat er gebeurd is, denk ik voor ik haar aanspreek: “Onze patiënt is dood.” “Welke? Die van gisteren? Nee, toch? Door onze schuld?” “Doodgebloed,” informeer ik haar. “Oh! Dan is het goed,” is de strekking van haar reactie voor ze overgaat tot de orde van de dag.

Om te achterhalen hoe het precies gegaan is, bekijk ik de brief die mijn collega voor de huisarts heeft geschreven. “Veertien eenheden bloed getransfundeerd,” staat daar – wat overeen komt met circa zeven liter, terwijl een volwassene vijf à zes liter bloed heeft. “Hemorhagische shock,” zie ik – wat er gebeurt wanneer men extreem veel bloed verliest.” “Heparine, Agathra, Lyse,” – verschillende bloedverdunnende (!) medicamenten. Tot slot: “Exitus lethalis.” Dat zijn de dingen die mij bijblijven. Het is genoeg om de tranen van ergernis, frustratie en verslagenheid om dit teloorgegane leven in mijn ogen te laten opwellen.

“Het is niet jouw schuld,” probeert een andere, gelaten collega mij te troosten. Maar dat zegt iedereen die betrokken was tegen zichzelf. Niemand heeft kennelijk schuld aan deze dood. Die houding frustreert mij: zonder schuldgevoelens lijkt niemand iets te willen verbeteren, zodat de volgende patiënt hetzelfde noodlot tegemoet gaat.

Oude rot

Gedurende mijn eerste dagen in de anesthesie had ik een babysitter: een ervaren anesthesist zat op een stoel in de hoek en hield een oogje in het zeil. Niet dat ik onbedoeld een patiënt naar de volgende wereld stuur…

Heini is een oude rot in het vak. Hij is waarschijnlijk al langer anesthesist dan ik leef. – Als niet ter zake doend feit zij vermeld dat we beide aan dezelfde universiteit hebben gestudeerd, met dertig jaar tussentijd. – Helaas heeft Heini’s carrière zijn motivatie lang overleefd.

Een van de redenen waarom hij een goede oppasser is voor beginnende anesthesisten, is dat hij geen motivatie heeft in te grijpen voor het nodig is. Pas als iets mis dreigt te gaan, verheft hij zich en maakt wat krom is weer recht. Steeds onder protest. Hij beperkt het werk tot een minimum en telt de dagen tot zijn pensioen.

Hij neemt zelfs niet de moeite om individuele woorden en zinnen te gebruiken wanneer hij met de patiënt spreekt. Iedere patiënt krijgt voor het inslapen dezelfde zinnen geserveerd. “U krijgt een begroetingscocktail. Het is als na een glaasje sekt. Of beter: na een hele fles. Tot zo.” Patiënt na patiënt wordt zo te slapen gelegd. Dag in, dag uit; maand in, maand uit; jaar in, jaar uit.

Het was dus een verrassing voor allen toen deze oude rot zich plotseling betrokken voelde bij een patiënte. Het ging om een jonge vrouw met een kanker in mond en aangezicht. Ze had al een enorme operatie ondergaan. Omdat het de eerste dagen na zo’n operatie niet mogelijk is via de natuurlijke weg te ademen, had men een tracheostoma – een kunstmatige toegang tot de luchtpijp – gemaakt.

Ondanks de uitgebreide operatie, was de behandeling van de kanker niet afgerond: ze had nog chemotherapie nodig. Omdat chemotherapie kleinere bloedvaten kapot maakt, wordt bij vele kankerpatiënten een klein reservoir ingeplant. Vanuit dit reservoir vloeien de medicamenten direct in de grotere bloedvaten die minder gevoelig zijn voor toxische effecten.

Kort na haar eerste operatie, moest deze jonge vrouw opnieuw onder het mes om een dergelijk reservoir te laten implanteren. Het tracheostoma had ze in principe niet meer nodig, maar het was nog niet toegegroeid. De eenvoudigste manier om de narcose voor de tweede operatie door te voeren was om het tracheostoma opnieuw te gebruiken en de patiënte daarover te beademen gedurende een algemene anesthesie. De patiënte wilde dit echter niet: voor haar was het gebruiken van het tracheostoma een stap achteruit in haar genezingsproces met meer afhankelijkheid tot gevolg.

Tot ieders verbazing koos Heini voor de moeilijkere weg om in lokale anesthesie te laten opereren om de patiënte ter wille te zijn. Het was de moeilijkere optie omdat een patiënt bij zo’n procedure angstig kan worden en daardoor problemen kan hebben tijdens de operatie. Het vergt een beetje empathie en handjes houden van de anesthesist om zoiets tot een goed einde te brengen. Iets waarvoor Heini vaak geen geduld wil opbrengen. Nu was hij echter vol begrip en verzette zich zelfs tegen de chef die voor de eenvoudigere algemene anesthesie wilde kiezen.

Helemaal afgestompt is zelfs onze oude rot niet.

Prinsesje

“Kom snel!! Er is een meisje gekomen met heel erge buikpijn.” Het was een beetje een ongewone roep in onze “nood”-dienst, waar negentig procent van de patiënten geen zuster kunnen bewegen om snel iets te doen, omdat hun klachten medisch gezien überhaupt niet dringend zijn. Ik liet dus vallen waar ik mee bezig was en ging met de zuster mee om te gaan kijken wat er aan de hand was.

Wanneer ik de behandelruimte binnenren zie ik een pubermeisje op de onderzoekstafel liggen, haar benen ondersteund door een jonge man. Het meisje heefte duidelijk enorme pijn, dus terwijl ik vraag wat er gebeurd is, welke klachten ze buiten pijn nog heeft en dergelijke meer, leg ik direct een infuusnaald, neem bloed af en sluit het infuus met pijnstillende medicatie aan dat de zuster ondertussen voorbereid heeft.

Zoals dat gaat komt een ongeluk echter nooit alleen en wordt ik op dat moment gebeld dat op de afdeling een patiënt bewusteloos op de gang is gevonden. Hoewel ik weet dat het om een drugverslaafde patiënt gaat die zich nauwelijks laat helpen en die het voltallige personeel tegen zich in het harnas heeft gejaagd, kan ik een bewusteloze niet aan zijn lot overlaten. De meest dringende maatregelen zijn genomen bij mijn jonge patiënte, dus ik laat haar achter in de handen van de zuster en beloof zo snel mogelijk terug te komen.

Nadat ik mijn andere patiënt van de vloer heb gekrabd en op de intensieve zorgen heb geparkeerd, kom ik terug in de kamer met de zieke jongedame. Ondertussen is ze door twee jonge mannen en haar moeder vergezeld. Mijn oorspronkelijke inschatting dat het bij de jonge man om een vriendje ging, is door de komst van het tweede exemplaar onwaarschijnlijk geworden. De moeder zit op een krukje en houdt het schouwspel in het oog. De ene man houdt nog steeds de benen van de patiënte vast, omdat het haar pijn doet deze uit te strekken – een typisch symptoom voor ernstigere buikproblemen. De andere man houdt haar hand vast. Beiden zijn erg bezorgd en gemotiveerd om mij alle relevante informatie te geven, zodat ik hopelijk snel tot een correcte diagnose kan komen. Het grootste deel van mijn aandacht is ook hierop gericht, terwijl ik minder bewust probeer in te schatten wat de relatie tussen dit meisje en de twee jonge kerels is. Langzaam begint het mij te dagen: voor de verandering heb ik geluk en is het niet één of ander stel ongeregeld dat mijn spoeddienst is komen binnenvallen. Het is een hechte en zorgzame familie en het meisje is hun prinsesje dat door ouders en broers met liefde en aandacht omringd wordt.

Goed te weten dat dit soort families ook nog bestaan.