Meesterlijk

Ambachtslieden die hun handwerk goed beheersen, zijn een genot om naar te kijken. Pannekoekenbakkers die met een paar handige bewegingen een crêpe te voorschijn toveren, een metser die uit bakstenen een muur laat verrijzen, … Een chefarts die zijn vak tot in de puntjes beheerst, zoals ik enkele jaren heb gehad. Hoewel hij een niet-bekennende nerd is en emotioneel niet de meest vaardige baas, beheerst hij de kneepjes van het vak anesthesie in soms verbazende mate.

Ik kan mij nog goed herinneren hoe ik een keer bezig was een centraal veneuze katheter te leggen. Meestal doen we dat met behulp van echografie om het bloedvat te zien. Maar nu was de chefarts bij mij en vond dat ik moest oefenen om ook zonder echografie terecht te komen. Ik had die procedure wel van hem geleerd, maar echt geroutineerd daarin zijn maar weinig jonge anesthesisten. Ik zeker niet.

Ik bereid al het materiaal dat ik nodig heb voor en ga aan de slag. Iedere stap moet ik zorgvuldig overleggen om te compenseren voor het gebrek aan oefening. Hoewel ik de theorie goed beheers, voel ik mij onzeker.

Ondertussen staat de chefarts naast mij. Hij weet dat ik dit al wel heb gedaan en hij mij in principe niet meer moet uitleggen hoe het gaat. Kennelijk is er voor hem nog iets onduidelijk over de patiënt, want hij neemt het (papieren) dossier in de hand en begint er door te bladeren.

Zoals ik gevreesd had, slaag ik er niet direct in het bloedvat te treffen, hoewel ik meen dat ik het volgens de regels van de kunst doe. Ik wil dan eigenlijk maar gaan “vals spelen” en vraag naar het echografie toestel. Daar wil de chefarts echter niets van weten. Hij pakt mij met zijn linker hand bij de elleboog en stuurt mijn beweging een beetje bij. “Steek in die richting,” zegt hij, zonder zelfs op te kijken uit het dossier, dat hij nog steeds in zijn rechter hand houdt. Prompt tref ik het bloedvat en kan zonder verdere problemen de katheter plaatsen.

Echt?

Bij mijn sollicitatiegesprek voor een opleidingsplaats in de anesthesieafdeling, werd ik door het ziekenhuis rondgeleid, inclusief over de afdeling intensieve zorgen. Het werk daar vervulde mij altijd met achting voor de artsen en verpleegkundigen. Ze leken zo adequaat, snel, effectief, goedgeïnformeerd. In het bijzonder het kliniekhoofd van die afdeling, wordt mij als zeer competent aangeprezen, terwijl een permanente glimlach een aangename persoonlijkheid doet vermoeden.

Vijf jaar later ziet alles er anders uit. Ik heb ervaring opgebouwd zowel in mijn vakgebied als ook in het samenwerken met de collega’s hier. Daarbij heb ik geleerd dat ze niet per se effectief, snel en goedgeïnformeerd zijn. De permanente glimlach blijkt een volkomen farce te zijn waarachter zich een onnadenkende achterbaksheid verbergt. En competent blijkt ook anders.

Ik moest tijdens een dienst waar ik op intensieve zorgen verantwoordelijk ben, een patiënt die nog beademd was gaan afhalen in de operatiezaal. Omdat het al laat op de dag was had ik er niet op gerekend dat kliniekhoofd met zijn neppe glimlach daar aan te treffen. Mijn collega die ik eigenlijk daar had verwacht was blijkbaar weggeroepen en als stand-in stond daar dat kliniekhoofd dat mij reeds gedurende weken geterroriseerd had. Daardoor moest ik mijzelf al samenrapen om het trillen in mijn knieën, dat ik direct voelde, te onderdrukken en professioneel te blijven.

De patiënt wordt van de operatietafel in bed gelegd. Infusen worden gesorteerd. Dan neem ik de patiënt aan de mobiele beademingsmachine, omdat dat in de operatiezaal te groot en te lomp is om mee te nemen. Dit impliceert dat ook het narcosegas, dat via deze grote machine wordt toegediend, niet meer in de longen van de patiënt geblazen wordt, waardoor deze eigenlijk wakker zou moeten worden uit de anesthesie. Een beademde en gerelaxeerde patiënt die wakker is, ondergaat echter een traumatische ervaring. Daarom, als ik een patiënt na een narcose beademd op intensief wil brengen, krijgt die voor ik het narcosegas uitzet, een olifantendosis aan narcosemiddel via de aders toegediend zodanig dat hij slaapt tot hij veilig en wel in een bed op intensief is aangekomen.

Niet echter dit kliniekhoofd met zijn sympathieke en competente reputatie. Hij staat met lege handen te kijken hoe we alles klaarmaken voor het transport. Dan vraagt hij schaapachtig: “Het gas is er uit nu. En hij is gerelaxeerd. Zullen we iets te slapen geven?” Ik kan mijn ergernis over deze vraag niet echt beschrijven. Uiteraard geven we die patiënt nog iets “te slapen,” daar hoeft men zich geen vragen over te stellen. Zeker niet wanneer men een kliniekhoofd is met dertig jaar ervaring en beweert andere mensen goede geneeskunde bij te brengen.

Opnieuw probeer ik mij te beheersen. “Ja, graag,” is het enige wat mij te binnen schiet dat niet op een ruzie gaat uitlopen. De machtspositie die zo iemand in de schoot krijgt geworpen en het misbruik dat die er van maakte, doet de stoom uit mijn oren komen. “Ja, het is waarschijnlijk aardiger iets te geven,” is de briljante reactie.

Met Virus¹ kan ik alleen maar zeggen: “Idiots!”

1Uit de magnifieke Bollywood-film “3 Idiots”.

Bijna

Levensbeslissende handelingen zijn in het leven van anesthesisten dagelijkse kost. Hoewel de meeste narcoses standaardprocedures zijn, die volledig gecontroleerd aflopen, is het intrinsiek gevaarlijk iemands ademhaling lam te legen en medicatie te geven die de functie van het hart negatief beïnvloeden. Het is echter zo routine dat men er niet per se bewust over nadenkt bij iedere narcoseinleiding die men doet.

Daarbij komt dat men slechts langzaam die verantwoordelijkheid in de hand gedrukt krijgt. Eerst is men student, dan stagiair, dan assistent, dan specialist met toenemende hiërarchische status (waarvan de trappen niet in ieder land naar dezelfde namen luisteren). In het begin wordt men nog voor alles bij de hand genomen. Langzaam maar zeker verdwijnen de babysitters die men heeft naar de achtergrond en komen pas opdagen als men in de penarie zit. En dan is men plotseling zelf de laatste reddingslijn.

Voor mij kwam dit de eerste keer toen ik als arts een transport van een patiënt die intensieve zorgen nodig had, moest begeleiden. Het was een revalidatieziekenhuis dat om de overplaatsing vroeg. Ze hadden ‘s morgens een patiënt opgenomen die een beroerte had gehad en bij hen zou werken aan het heropbouwen van zijn lichamelijke krachten. Een patiënt die voor revalidatie wordt overgeplaatst naar een daarin gespecialiseerd ziekenhuis, moet aan bepaalde voorwaarden voldoen. Samengevat moet hij “stabiel zijn.” Dit impliceert dat er geen acute medische problemen, zoals bijvoorbeeld een hartinfarct of een infectie, mogen zijn.

De patiënt die naar deze revalidatiekliniek kwam, bleek überhaupt niet aan deze voorwaarden te voldoen. Ten gevolge van zijn beroerte was hij al weinig aanspreekbaar, maar nu reageerde hij op niets. De bloeddruk was laag, de hartfrequentie hoog en het zuurstofgehalte in het bloed kritisch laag. Daarop besloten ze dat deze patiënt terug naar een afdeling voor intensieve zorgen moest, die zij als revalidatie-ziekenhuis niet hadden. Daarop werd ik met mijn team, bestaande uit een verpleegkundige en een ambulancier, gealarmeerd.

Toen we aankwamen en de patiënt zagen, was duidelijk dat het niet zou lukken deze patiënt, in deze toestand succesvol een transport van meer dan twee uur te laten overleven. Zonder over veel diagnostische mogelijkheden te beschikken, was het vermoeden dat hier een ernstige longontsteking bestond. We moesten hem in een kunstmatig coma brengen en aan een beademingsmachine brengen.

Dit vereiste natuurlijk enige voorbereiding: eerst en vooral hadden we geen goede venentoegang. Een dergelijke toegang is noodzakelijk voor het toedienen van medicamenten. Het bleek echter niet mogelijk een voldoende grote infuuslijn aan te brengen, omdat de aders van deze patiënt te slecht waren. Omdat we onder tijdsdruk stonden, besloten we uit te wijken naar een noodprocedure: met een speciale boormachine wordt een toegang naar het beendermerg gemaakt. Van daaruit komen medicamenten zeer snel in de bloedcirculatie. Normaal gebruiken we deze methode niet omdat er meer nadelen mee verbonden zijn dan met de gebruikelijke methodes, maar in geval van nood is het een snelle optie. Verder worden de noodzakelijke medicijnen samen met het materiaal om te intuberen¹ klaargelegd.

Dan gaan we over tot het inleiden van de narcose. Net als bij het vliegen, waar het opstijgen en landen de gevaarlijkste momenten zijn, zijn bij narcoses het in- en uitleiden de kritische momenten. Daarbij vraagt een patiënt die zo instabiel is als deze man, evenveel concentratie als vliegen in een onweer. Dus als we beginnen de medicamenten te geven, verbaast het niemand dat de toestand initieel slechter wordt dan het was.Ik weet wat te doen. Maar dan slaag ik er niet in de tubus correct te plaatsen.² Ik zie de bloeddruk slechter worden. Ik zie het zuurstofgehalte slechter worden.

En dan besef ik ook dat wij hier de cavalerie zijn. Dat ik de verantwoordelijke ben. Dat er niemand meer is die komt als het mis gaat. Dat ik degene ben die moet gaan uitleggen dat de patiënt is overleden als we dit niet onder controle krijgen. Ik voel paniek opkomen bij de gedachte dat ik een dergelijke catastrofe veroorzaakt zou hebben. Maar ik besef dat paniek noch de patiënt noch mij verder helpt, onderdruk dit gevoel, mobiliseer kennis en vaardigheden die ik geleerd heb en met de hulp van mijn collega’s wordt het acute onheil afgewend. Later konden we de patiënt in half- stabiele toestand op een passende afdeling onderbrengen voor verdere zorg, maar bijna was het misgegaan.

1Het inbrengen van een beademingstubus waarover iemand kunstmatig beademend kan worden.

2Iets wat altijd kan gebeuren en wat dikwijls met de anatomie van de patiënt te maken heeft, of met suboptimale omstandigheden.